A U F N A H M E A N T R A G

Vorname.:___________________                          Name.:_____________________

Anschrift.:___________________________________________________________

Geburtsdatum.:_______________                          Geburtsort.:_________________

Tel.:________________________                          eMail.:_____________________

Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft im

Helmstedter Schachverein von 1894 e. V.

Beginn der Mitgliedschaft:________________________________

Die Satzung des Helmstedter Schachvereins von 1894 e. V., von der mir heute ein Exemplar ausgehändigt worden ist, erkenne ich an.

Der Mitgliedsbeitrag soll jeweils

[  ]  monatlich  [  ]  je Quartal  [  ]  halbjährlich  [  ]  jährlich

im voraus entrichtet werden.*

Die Zahlung soll  [  ]  bar  [  ]  per Überweisung  [  ]  per Lastschrift erfolgen.*

Helmstedt, den ________________                    ____________________

(Unterschrift, bei Minderjährigen Unterschrift der Eltern)

* Zutreffendes bitte ankreuzen

Bankverbindung

Nord/LB Helmstedt

Kto-Nr.: 5025960

BLZ: 25050000